Monatsthema 16: Darmkrebs

Polypen-Management
Darmkrebsmonat März

Viele Menschen gehen davon aus, dass mit der Entfernung eines Polypen bei der Darmspiegelung alles erledigt ist. Meistens stimmt das – aber eben nicht immer. Wird in einem entnommenen Polypen bereits Gewebe eines sehr frühen Darmkrebses entdeckt, stellt sich die Frage nach dem weiteren Vorgehen. Genau hier setzt das sogenannte Polypen-Management an: Ziel ist es, die onkologische Sicherheit zu gewährleisten und gleichzeitig das Risiko behandlungsbedingter Komplikationen – also von Morbidität und Mortalität nach chirurgischen Eingriffen – so gering wie möglich zu halten. Orientierung bietet da-bei die neue S3-Leitlinie zum kolorektalen Karzinom, die für ein sehr zentrales Thema – die sehr frühen Formen von Darmkrebs – eine klarere Risikostratifizierung ermöglicht. So kann in vielen Fällen eine un-nötig umfangreiche Operation vermieden werden.

Über diese Entwicklungen und die Bedeutung für die pathologische Praxis haben wir aus Anlass des Darmkrebsmonats März mit Prof. Dr. Dr. Jens Neumann gesprochen. Er ist Vorsitzender der Arbeitsge-meinschaft Gastroenteropathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP) und verantwortet als Direktor des Universitätsinstituts für Pathologie am Klinikum Nürnberg die diagnostische Pathologie eines der größten Krankenhäuser Bayerns.

Zahlen – Daten – Fakten

Quellen: Robert Koch-Institut, Statistisches Bundesamt, Gemeinsamer Bundesausschuss, KBV, Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung

Nachgefragt bei …

… Prof. Dr. Dr. Jens Neumann, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Gastroenteropathologie der Deut-schen Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP) und Direktor des Universitätsinstituts für Pathologie am Klinikum Nürnberg.

Viele denken: Ein Polyp ist harmlos, wenn er entfernt wurde. Warum stimmt das nicht immer?
Zum einen gibt es unterschiedliche Polypentypen und Risikokonstellationen. Zum anderen kann sich in einem Polypen bereits ein frühes invasives Karzinom – ein sogenanntes pT1-Karzinom – befinden. Auch wenn der Polyp endoskopisch komplett entfernt wurde, stellt sich dann die Frage: Reicht das aus, oder besteht ein relevantes Risiko für Lymphknotenmetastasen? Genau hier kommt die Pathologie ins Spiel. Wir untersuchen sehr differenziert verschiedene Risikofaktoren. Erst auf dieser Grundlage kann klinisch entschieden werden, ob eine engmaschige Nachsorge genügt oder ob eine größere Operation notwendig ist. 

Bei sehr frühem Darmkrebs haben sich in der neuen S3-Leitlinie zentrale Bewertungen geändert. Was genau ist neu?
Die entscheidende Neuerung betrifft die Tiefeninfiltration. Lange Zeit galt: Wenn ein Karzinom im Poly-pen mehr als 1.000 Mikrometer in die Submukosa eingedrungen war, wurde das als Hochrisikokriterium gewertet – selbst dann, wenn alle anderen Risikofaktoren unauffällig waren. In der Konsequenz führte das häufig zu einer Teilentfernung eines Dickdarmabschnitts mit Lymphknotenentfernung – eine schwere OP. Allerdings konnten bei mehr als 85 % dieser Fälle bei der histologischen Untersuchung des Operationspräparats letztlich keine Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden. Insofern lag eine chirurgische Übertherapie bei diesen pT1-Karzinomen vor. Inzwischen zeigen größere Studien und Metaanalysen, dass die Tiefeninfiltration allein kein Prädiktor für ein hohes Risiko ist. Ich muss die Tiefeninfiltration weiterhin messen und im Befund dokumentieren, sie ist aber für sich genommen kein automatischer Operationsgrund mehr. Bei einem Teil der Patientinnen und Patienten können somit unnötige große Darmoperationen vermieden werden. 

Basis für das Polypen-Management ist die pathologische Befundung. Sie wird immer präziser, aber auch komplexer.
Das ist richtig. Früher fiel ein pathologischer Bericht oft sehr knapp aus – teilweise bestand er aus nur wenigen Zeilen und umfasste im Wesentlichen die Diagnose und den Resektionsstatus des Polypen. Heute werden zahlreiche zusätzliche Parameter systematisch erhoben. Dazu gehört etwa die Zahl der Tumor-Buds, die ich unter dem Mikroskop auszähle. Tumor-Buds sind sich ablösende Tumorzellnester. Sie erlauben Aussagen über die Aggressivität eines Karzinoms. Darüber hinaus beurteile ich Lymphgefäßeinbrüche und den Resektionsstatus. Hinzu kommen vermehrt Zusatzuntersuchungen, insbesondere immunhistochemische Analysen. So wird inzwischen beispielsweise der Mikrosatelliten-Status stadienunabhängig bestimmt – also auch bei frühen Karzinomen. Das bedeutet, dass ein Fall häufig nicht mit einem einzigen Befund abgeschlossen ist: Nach der Erstbeurteilung folgen weitere Untersuchungen, der Fall kommt erneut auf meinen Tisch, und es wird ein ergänzender Bericht erstellt. Insgesamt sind die Befunde differenzierter, komplexer und stärker strukturiert. Das erhöht die diagnostische Präzision, führt aber auch zu deutlich längeren Bearbeitungszeiten pro Fall und einem insgesamt höheren Arbeitsaufwand in der Pathologie.

Zitat

Prof. Dr. Dr. Jens Neumann, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Gastroenteropathologie der Deut-schen Gesellschaft für Pathologie e. V. (DGP) und Direktor des Universitätsinstituts für Pathologie am Klinikum Nürnberg: 

„Wir haben heute die große Chance, Vorstufen oder sogar sehr frühe Karzinome so rechtzeitig zu entdecken, dass sie bereits durch die Entfernung des Polypen geheilt sein können. Dank einer hochpräzisen pathologischen Diagnostik können wir das Risiko bei jedem entfernen Polypen individuell sehr genau einschätzen. Deshalb kann ich nur eindringlich dazu ermutigen, das Angebot der Darmkrebs-Screenings konsequent wahrzunehmen. Jeder Polyp zählt, der früh entdeckt und entfernt wurde.“
 

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Quicklinks

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Darmkrebsmonat | Felix-Burda-Stiftung
Krebshilfe | Darmkrebsmonat
Stiftung LebensBlicke-Früherkennung Darmkrebs